老年性结肠癌外科治疗进展

2016-04-27 17:49 编辑:admin 来源:发表论文 浏览:
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结肠癌发病率近年逐渐增高,现已占我国恶性肿瘤疾病的第三位,仅次于肺癌及胃癌,其发病率及病死率也占世界恶性肿瘤的第三位。结肠癌常并发急性肠梗阻,可引起肠坏死、穿孔等严重并发症,且老年患者较多,伴发疾病较多,病情复杂,处理时需及时明确病因,选择正确的治疗方案,提高患者生存率。外科手术是老年结肠癌患者首选治疗方法,外科医生需根据患者情况选择合理手术方式。重视围手术期情况,慎重把握手术时机、手术方式,以减低手术风险,减少术后病发症的发生率。 
  关键词:结肠癌;老年;外科治疗 
  结肠癌发病率近年逐渐增高,现已占我国恶性肿瘤疾病的第三位,仅次于肺癌及胃癌[1],其发病率及病死率也占世界恶性肿瘤的第三位[2]。结肠癌可并发急性肠梗阻,可引起肠坏死、穿孔等严重并发症,且老年患者较多,伴发疾病较多,病情复杂,处理时需及时明确病因,选择正确的治疗方案,提高患者生存率。 
  1临床资料 
  1.1临床表现 患者可表现为腹部胀痛,排便规律、大便性状改变,腹部包块,体重减轻,肠梗阻等。老年患者多合并心脑血管疾病、贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡紊乱。 
  1.2老年结肠癌患者有以下特点 ①患者多为高龄,合并其他内科疾病,术后并发症多[3]。②病史长,多伴有水、电解质平衡紊乱,贫血,低蛋白血症。③以左半结肠多发,约占2/3[4]。右半结肠癌很少有肠梗阻的症状,在这种情况下,几乎总是需要手术治疗。相比之下,左半结肠癌常呈现肠梗阻的症状,其治疗一直是人们争论的主题。④病变多为晚期,病情较重,预后差。⑤本病起病隐匿,发展缓慢,早期肠梗阻缓解的,缺乏典型临床表现,易于误诊、漏诊[5]。 
  2治疗方法 
  2.1围手术期处理 评估患者的肿瘤恶性程度,以及他们的全面健康状况,包括合并症的治疗,心理问题,营养和功能状态。术前胃肠减压,纠正脱水、电解质平衡紊乱,积极抗感染,营养支持治疗,纠正贫血、低蛋白血症。治疗其他合并症。术前治疗,是减少术后并发症、促进术后顺利恢复的良好的开端。 
  2.2术式选择 为了改善结肠癌老年患者的术后结果,外科医生广泛研究了多种解决方案。在过去的15年里,已发表了许多关于腹腔镜方法的文章,以探究它在治疗结肠癌老年患者的可行性,安全性和优势。绝大多数的研究都证明了,在老年患者中,与剖腹手术相比,微创手术有整体死亡率和发病率低,住院时间短和功能恢复快的优势。这些更清楚地说明,老年人术后结果和年轻人没有显著的不同[2]。 
  许多专注于术后死亡率的研究指出腹腔镜手术有良好的短期效果,但大多数的患者术后存在多样的大肠病变,例如炎症性肠疾病,憩室病和功能性疾病等。有些人强调,与剖腹手术相比,腹腔镜手术的患者短期和长期死亡率低。 
  众所周知,在肿瘤老年患者中进行腹腔镜结肠切除术,出现术后并发症的机率较高。腹腔镜结直肠手术研究小组对4823例结直肠癌患者进行了研究,发现术中及术后并发症在75岁以上的癌症患者和年轻患者中出现的机率是均等的,尤其是,吻合口漏和再手术率无明显差异。心脏和肺的疾病是最常见的非手术并发症,且往往在术前已存在(例如,慢性心脏衰竭,心房纤颤,慢性阻塞性肺疾病)。 
  Senagore et al做了一项著名的研究,发现70岁以上进行开腹结肠手术的患者比做腹腔镜手术的患者更容易出现心脏和肺部术后并发症。正如前面提到的,老年患者术后短期死亡是因为非手术相关的并发症所致。一些研究发现,行腹腔镜切除术的老年患者在术中失血少且功能恢复快。此外,这种微创的方法减少了术后疼痛,使医生减少了使用毒品和阿片类药物,导致术后谵妄的风险降低,因此,缩短了住院时间。这些大量的证据表明,现今在老年肿瘤人群腹腔镜结肠切除术是首先的。 
  腹腔镜的方法似乎对老年患者更有益处,因它能减少术后心血管和肺部并发症的产生。作者的结论是,腹腔镜应被视为老年患者的第一选择,因它更好地保留大肠功能,使患者在术后有良好的独立生活的能力。腹腔镜与开放手术相比,腹腔镜在老年人中有显著的优势。 
  梗阻性结肠癌的治疗,原则是解除梗阻,切除肿瘤。过去多主张先造瘘解除梗阻,二期行根治手术。但对于肿瘤性疾病,违背早期诊断、早期治疗原则。国内外有报道指出,一期切除5年生存率比分期切除高一倍[6]。同时术中结肠灌洗方式的应用,可清除粪便,改善血供,使一期手术的安全性有所提高[7]。如肠壁水肿明显,可行Ⅰ期肿瘤切除,近端结肠造瘘术,根据患者情况,决定是否进行二期还纳术,右半结肠癌,横结肠癌如无广泛转移、严重的腹腔感染、肠壁血运障碍等情况,患者条件允许时,应进行一期肿瘤根治术。左半结肠癌由于近端肠腔聚集含菌量较多的粪便,梗阻使近端肠壁炎症水肿,肠道血供差,影响吻合口愈合。吻合口漏是严重的并发症,国内一些患者报道发生率可高达16.7%[8]~19%[9]。术中注意近端肠管内容物较多,保证吻合口处肠壁血运良好,严密准确地缝合吻合口,合理使用吻合器可以降低吻合口漏的发生率[10],应充分减压,做到"上要空、口要松、下要通"[11]必要时行结肠灌洗,关腹前大量生理盐水腹腔灌洗。吻合口及盆腔各放一根引流管,并将引流管放过危险期[12]。利于术后控制腹腔内感染。近年来Dekker[13]等学者建立一针对吻合口漏发生风险的评分系统--结肠漏评分系统(colon leakage score,CLS)。赵博[14]等提出仅通过医生的经验判断术后吻合口漏的风险,并不客观及准确。依据CLS系统进行术前或术中评价结肠癌术后吻合口漏发生的风险,必要时行保护性近端结肠造口术。在临床病例分析中证实有效。 
  2.3术后处理 Rutten et al在荷兰,分析了老年患者术后并发症的情况,在超过75岁的患者中吻合口漏的风险为10%,而年轻患者为12%(P=0.63)。然而,6个月后,有吻合口漏并发症的患者中,老年人57.1%死亡,年轻人的死亡率为8.2%。与年轻患者相比,在老年患者有术后并发症(如败血症,脓肿,心脏和肺部并发症)的人群中,6个月死亡率为22.9%,而整体为7.0%(相对危险度:3.27,95%CI:2.05~5.21)[2]。这一发现表明,老年患者不能很好地耐受术后并发症,因此严密地监测术后病程在这些患者中是十分重要的。
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